Généralités • HBP • Prostatite • Cancer de la prostate

Généralités

Introduction

Qu’elles soient d’origine infectieuse ou inflammatoire (prostatite), tumorale bénigne (HBP) ou maligne (cancer), les pathologies prostatiques peuvent avoir un retentissement direct ou indirect sur la sexualité à visée reproductive et / ou érotique. Si les diverses fonctions sexuelles peuvent être altérées, leur retentissement varie beaucoup selon l’âge. Ainsi, les conséquences sur la fertilité dues aux troubles de l’éjaculation, portent beaucoup plus à conséquence chez le sujet jeune (en âge de procréer) qu’après 50 ans.

HBP : Hypertrophie bénigne de la prostate, c’est-à-dire augmentation du volume de la prostate. On l’appelle aussi » adénome prostatique » ou » adéno-myo-fibrome prostatique « , car il y a une augmentation de la masse glandulaire, tissulaire et fibreuse.

Origines des troubles sexuels

Les troubles sexuels, liés aux maladies prostatiques, peuvent avoir trois origines parfois intriquées :

La maladie prostatique elle-même
Les troubles sexuels viennent alors d’une altération de la qualité de vie provoquée par la gêne fonctionnelle. Cette altération de la qualité de vie est principalement engendrée par les douleurs chroniques permanentes ou provoquées par la miction ou l’éjaculation et par les troubles du sommeil, favorisés par les réveils nocturnes.
La sévérité des symptômes retentit alors d’autant plus sur la qualité de vie et la sexualité.
Les traitements
Ceux-ci peuvent avoir un effet iatrogène immédiat ou secondaire (induits par certains traitements médicamenteux ou non) en altérant la fonction sexuelle et / ou la qualité de vie.
Une origine psychologique
Celle-ci se retrouve lorsque la personne :
- présente un terrain angoissé, hyperanxieux, dépressif …,
- a une peur extrême de la pathologie en cause (par exemple le cancer),
- a des croyances erronées (liées à une information insuffisante de la part de son médecin) telles que toute modification de la sexualité devient une » impuissance « .

Miction : Émission d’urines.

Iatrogène : Dû à un traitement.

Pathologies non cancéreuses

Description des troubles sexuels
Les problèmes sexuels liés aux maladies prostatiques non cancéreuses (c’est-à-dire la prostatite aiguë ou chronique, la prostatodynie (douleur chronique) et l’hypertrophie bénigne de la prostate ou HBP) concernent principalement l’éjaculation et parfois, l’érection, le désir ou l’orgasme.
Leurs origines sont très diverses :

craintes (souvent infondées) liées à la maladie et aux séquelles des traitements,
inconfort (douleurs, gêne, troubles du sommeil, fatigue …) lié à la pathologie prostatique,
effets secondaires des traitements.

Altération de la qualité de vie
La dégradation de la qualité de vie, qui évolue parallèlement à la sévérité des troubles urinaires, altère la sexualité (absence de désir sexuel et insatisfaction globale) et la qualité du sommeil, non seulement du patient mais aussi de sa partenaire. Cependant, il est souvent difficile de distinguer ce qui résulte des troubles sexuels ou des troubles urinaires dans l’altération de la qualité de vie.

Hypertrophie : Augmentation du volume d’un organe ou d’un tissu.

HBP

Un facteur de risque indépendant

L’HBP symptomatique apparaît actuellement comme un facteur de risque spécifique de troubles sexuels.
Ce risque est loin d’être négligeable, puisque l’HBP symptomatique concerne plus de la moitié des hommes de plus de 50 ans !
Une vaste enquête de 2002 (MSAM-7) concernant 12 815 hommes de 50 à 80 ans a montré :

d’une part, la persistance d’une activité sexuelle importante (83% des hommes avaient une moyenne de près de 6 rapports sexuels par mois),
d’autre part, une baisse de l’activité sexuelle, quel que soit l’âge, fortement corrélée à la sévérité des troubles mictionnels de l’HBP. Ces troubles mictionnels étaient présents chez 90% des sujets (dont 25% de modérées ou 6% sévères).

Les troubles sexuels étaient liés :

Dans 49% des cas à un dysfonctionnement érectile (rigidité moindre ou absente), indépendamment de l’âge et des maladies associées.
Dans 53 % des cas à un trouble de l’éjaculation marqué par une baisse du volume de l’éjaculat (46%) ou une douleur (7%).

Ces troubles étaient décrits comme gênants par une nette majorité d’hommes.
Ces troubles de l’éjaculation sont responsables d’une baisse de la sensation orgasmique et du plaisir. La présence d’une baisse de l’érection est un facteur favorisant l’éjaculation rapide qui n’est pas, comme on le supposait jusqu’alors, l’apanage de l’homme plus jeune. Une étude allemande (Cologne Male Survey) montre par ailleurs que les troubles urinaires sont deux fois plus fréquents (72% / 38%) en cas de troubles de l’érection.
Quel que soit l’âge du patient, plus les troubles urinaires liés à l’HBP sont importants, plus la baisse de l’activité sexuelle est importante, non seulement chez le patient mais aussi chez sa partenaire. En clair, si la sexualité et la qualité de vie des patients ayant une HBP symptomatique se dégradent parallèlement à la sévérité des troubles, une même dégradation (absence de désir sexuel et l’insatisfaction globale) est présente chez la partenaire. Par ailleurs, l’âge est un facteur aggravant de ces troubles sexuels ou urinaires (plus la personne est âgée, plus ces troubles sont importants). Mais, dans tous les cas, la fréquence de l’association » dysfonctions sexuelles et HBP » souligne la nécessité d’évaluer la fonction sexuelle chez toute personne consultant pour HBP. Cette évaluation orientera le choix du traitement, le mode de suivi de ces personnes.

N’hésitez pas à en parler à votre médecin.

Traitements médicamenteux

Pour incriminer un médicament, il faut trouver une relation de cause à effet entre la prise du médicament et la survenue de la dysfonction érectile (peu d’études fiables existent, et d’autre part, il est difficile de faire la part de ce qui revient à la pathologie en cause et au médicament). En pratique, les effets sexuels indésirables des médicaments pour l’HBP sont peu fréquents. Ils varient selon la classe thérapeutique utilisée et parfois même selon les médicaments d’une même classe thérapeutique. Ainsi, certains alphabloquants sont responsables d’une éjaculation rétrograde dans 4 à 6 % des cas. Les alphabloquants n’entraînent pas de troubles de l’érection. Les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase entraînent une baisse de l’érection dans 3 à 6 % des cas et de la libido dans 2.5 % (Étude MTOPS). Les extraits de plantes n’ont pas d’incidence sur la sexualité.

Attention au bon suivi du traitement (observance) !
L’impact d’un médicament sur la sexualité, qu’il soit supposé ou réel, est un facteur non négligeable de mauvaise observance médicamenteuse. D’où la nécessité d’une information adaptée, associée à un dépistage des troubles érectiles (même si le danger potentiel, en cas d’arrêt intempestif d’un traitement pour HBP n’est pas élevé).

N’hésitez pas à en parler à votre médecin.

Incidence : Nombre de nouveaux cas par an d’une maladie dans une population déterminée.

Traitements chirurgicaux

Le traitement chirurgical pour HBP, quel qu’il soit, n’a normalement pas d’influence sur la fonction érectile puisqu’il ne touche ni les corps érectiles, ni les artères et les nerfs de l’érection. Par contre, il entraîne très souvent une perte d’éjaculation par les voies naturelles. En effet, le risque d’éjaculation rétrograde (éjaculation vers la vessie au lieu d’aller vers l’urètre) concerne près de trois opérés sur quatre. En l’absence d’information préopératoire, certains patients fragilisés et inquiets peuvent développer une dysfonction érectile réactionnelle d’origine psychogène. D’où l’importance d’une information précise (par le médecin) sur le retentissement sexuel potentiel de cette chirurgie très courante. Le mécanisme et les conséquences de l’éjaculation rétrograde doivent être expliqués pour la dédramatiser.
Dans tous les cas, si la partenaire est en âge de procréer, il faut préciser que la contraception doit être maintenue car la disparition d’émission de sperme n’implique pas obligatoirement une stérilité (un spermatozoïde peut suffire).

En conclusion, en dehors des troubles de l’éjaculation, le traitement chirurgical de l’HBP a un impact limité sur la sexualité. Le rapport de l’Association Française d’Urologie de 1993 montrait ainsi que si 64% des patients opérés pour HBP symptomatique avaient une activité sexuelle avant l’intervention, 61% la conservait encore après deux ans. Cette préservation était d’autant meilleure que les sujets étaient plus jeunes, c’est-à-dire avant 70 ans. Si l’activité sexuelle était très réduite le premier mois, elle restait inchangée pour un tiers, diminuait pour un tiers et curieusement, s’améliorait pour un tiers. Cette amélioration de la sexualité par la chirurgie est une notion récente qui peut s’expliquer notamment par une amélioration des troubles urinaires (d’où une meilleure qualité de vie du couple) et une diminution des douleurs ou de la gêne lors de l’éjaculation. Ces données concordent avec une étude multicentrique anglaise (Leilefield 2002) qui montre que 8 hommes opérés sur 10 ne rapportent pas de modification de leur vie sexuelle. Au contraire, un certain nombre (un peu plus de 10 %) signalent même une amélioration des érections, du désir et de l’activité sexuelle. Ce double bénéfice (urinaire et sexuel) n’est pas étonnant puisque la chirurgie n’est à priori indiquée qu’en cas de troubles urinaires les plus sévères (c’est-à-dire susceptibles d’avoir un important retentissement sexuel). En fait, la qualité de la vie sexuelle post-opératoire dépend pour beaucoup de :

la qualité de la sexualité pré-opératoire,
l’environnement du sujet (notamment le rôle de la partenaire),
la qualité de l’information pré-opératoire,
la présence de pathologies associées délétères pour la sexualité.

Vessie : Organe qui sert à stocker l’urine avant que celle-ci soit évacuée par l’urètre.

Urètre : Canal conduisant l’urine de la vessie jusqu’à l’extérieur. Beaucoup plus long chez l’homme que chez la femme. Il permet également chez l’homme le passage du sperme.

Prostatite

Description

L’inflammation ou l’infection de la prostate sont responsables de troubles génito-urinaires souvent gênants, voire parfois très invalidants en raison d’un inconfort ou de douleurs du bassin. Regroupées sous le nom de » prostatite subaiguë » ou de » prostatodynie « , ces infections sont responsables, si elles deviennent chroniques, d’une altération de la vie quotidienne (difficultés à rester assis longtemps, à faire une activité physique…) et /ou sexuelle.
Les prostatites concernent les sujets de tout âge avec une prédominance pour les hommes de 30 à 50 ans.

La douleur

La douleur spontanée ou provoquée par l’éjaculation (pendant ou après) est la principale cause à l’origine d’un évitement des rapports sexuels. La survenue secondaire de difficultés orgasmiques, du désir et de l’érection dépend de la sévérité et de l’ancienneté des phénomènes douloureux. Comme pour toute douleur chronique, il y a une composante psychologique (plus ou moins importante selon les individus) qui retentit non seulement sur leur sexualité (et celle de leur partenaire), mais aussi sur la qualité de vie globale du couple.

Inflammation : Réponse de l’organisme à une irritation ou une lésion de tissus (douleur, gonflement, rougeur, chaleur, …).

Cancer de la prostate

Introduction

À la différence des pathologies prostatiques non cancéreuses, le cancer de prostate est beaucoup plus nocif pour la sexualité, puisque toutes les fonctions sexuelles peuvent être plus ou moins sévèrement lésées. Mais, à la différence de l’HBP symptomatique ou de la prostatite, le traitement est beaucoup plus en cause que les symptômes du cancer dans la genèse des troubles sexuels.
En 20 ans, l’approche du cancer de prostate s’est considérablement modifiée. Il est devenu le premier cancer de l’homme en France en raison du vieillissement de la population et de la diffusion d’un outil diagnostique simple (le dosage sanguin de PSA) qui a permis sa détection précoce. La majorité des cancers de prostate sont ainsi découverts à un stade précoce localisé à la prostate, c’est-à-dire, sans symptôme particulier, et susceptibles d’être guéris. Les progrès thérapeutiques ont mis en avant la nécessité d’une information adaptée et partagée afin de respecter l’objectif thérapeutique, tout en préservant au mieux la qualité de vie. En pratique, la politique de dépistage actuelle est responsable d’une découverte croissante de cancer de la prostate chez des hommes de 50 à 75 ans ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans, c’est-à-dire des hommes qui ont souvent une vie sexuelle active et peu ou pas de troubles urinaires sévères.

Âge de la prostatectomie radicale en France :
Le cancer de prostate localisé concerne ainsi une majorité de seniors peu ou non symptomatiques qui vivent en couple. Leur demande légitime de guérir de leur cancer, si possible sans séquelles, implique d’aborder systématiquement leur vie sexuelle et les conséquences potentielles des différents traitements sur la sexualité, sans aller au-delà de la demande. Quoique, comme pour l’HBP, l’urologue ou l’oncologue doivent aborder le problème de la sexualité.

La pratique quotidienne montre que :

la proportion d’hommes atteints d’un cancer de la prostate et ayant un trouble sexuel avant tout traitement est importante et croît avec l’âge, ce qui minimise le problème sexuel,
pour la quasi totalité, la priorité immédiate est le cancer, qu’ils aient ou non une activité sexuelle,
par contre, le problème sexuel revient souvent au premier plan après le traitement initial.

Origine iatrogène prédominante

Les troubles sexuels, liés aux maladies prostatiques, peuvent avoir trois origines parfois intriquées :

La maladie prostatique elle-même
Les troubles sexuels viennent alors d’une altération de la qualité de vie provoquée par la gêne fonctionnelle. Cette altération de la qualité de vie est principalement engendrée par :
- Les douleurs chroniques permanentes ou provoquées par la miction ou l’éjaculation,
- Les troubles du sommeil, favorisés par les réveils nocturnes.
  La sévérité des symptômes retentit alors d’autant plus sur la qualité de vie et la sexualité.
Les traitements
Ceux-ci peuvent avoir un effet iatrogène immédiat ou secondaire (induits par certains traitements médicamenteux ou non) en altérant la fonction sexuelle et / ou la qualité de vie.
Une origine psychologique
Celle-ci se retrouve lorsque la personne :
- présente un terrain angoissé, hyperanxieux, dépressif …,
- a une peur extrême de la pathologie en cause (par exemple le cancer),
- a des croyances erronées (liées à une information insuffisante de la part de son médecin) telles que toute modification de la sexualité devient une » impuissance « .

Miction : Émission d’urines.

Iatrogène : Dû à un traitement.

Conséquences sexuelles

Globalement, quel que soit le traitement utilisé, le taux de troubles sexuels (tout confondu) déjà non négligeable avant tout traitement, augmente en fonction des traitements utilisés. Le risque varie de 50 à 100% selon :

le traitement utilisé,
le trouble sexuel concerné,
le profil de risque spécifique du sujet.

Ainsi, outre le traitement utilisé, le risque de séquelles érectiles dépend également de paramètres liés :

au cancer : stade de la maladie, facteurs de risque associés,
aux caractéristiques propres au patient (profil de risque) : âge, activité sexuelle, maladies chroniques associées, environnement ….

Une autre particularité est qu’il faut aussi tenir compte du traitement utilisé et du temps. Les résultats initiaux, à priori plus favorables, de la radiothérapie et de la curiethérapie se détériorent progressivement pour être superposables à ceux de la chirurgie après quatre à cinq ans. A l’inverse, une récupération (jusqu’à 18-24 mois, délai correspondant à la régénération nerveuse) est toujours possible après prostatectomie d’autant plus qu’un traitement médicamenteux « préventif » ou « rééducatif » a été fait.

Radiothérapie : Traitement d’une maladie avec des rayons X ou gamma.

Curiethérapie : Méthode de traitement par des sources radioactives placées au contact ou introduites dans la tumeur.

Mécanismes

Mécanismes des troubles sexuels
En dehors de la prostatectomie radicale qui explique facilement la perte d’éjaculation et les troubles érectiles, les mécanismes de survenue des troubles sexuels des autres traitements sont habituellement multiples. Ils peuvent impliquer diversement :

des lésions neurologiques (nerfs érecteurs), vasculaires (artères à visée érectile) ou tissulaires (fibrose des tissus érectiles),
des troubles psychologiques : dépression réactionnelle, inhibition du désir, anxiété …,
des lésions anatomiques (ablation de la prostate et des vésicules séminales …) ou iatrogènes (chirurgie, rayons, médicaments). La survenue et l’intensité des troubles sexuels dépendent de plusieurs paramètres.

Par exemple, les facteurs prédictifs pour le risque ou non de trouble de l’érection sont :

la capacité préopératoire,
la préservation des bandelettes nerveuses,
les facteurs de risque cardio-vasculaire associés,
le stade tumoral,
la compétence du médecin.

Facteurs pronostiques pour le maintien ou non d’une fonction érectile

Avant l’opération :

un âge » jeune «
la présence d’érections de bonne qualité
l’existence d’une partenaire sexuelle active
avoir eu plusieurs partenaires dans les années précédentes
la possibilité d’opter pour un traitement susceptible de préserver une sexualité

Après l’opération

la possibilité d’avoir des érections
la motivation du patient
la motivation du couple
la motivation du médecin

Prévention / Traitements

L’expérience du soignant et son niveau d’investissement pour une prise en charge globale (incluant les troubles sexuels éventuels) améliorent la qualité de vie du soigné en minimisant le risque de séquelles fonctionnelles. La survenue et / ou la sévérité des séquelles érectiles peuvent être traitées, et même prévenues efficacement, par différentes mesures: information du patient et mise en place de mesures spécifiques (techniques de préservation des nerfs érecteurs, traitements médicamenteux précoces …).

es objectifs de ces mesures sont de :

conserver ou d’obtenir une érection permettant une activité sexuelle satisfaisante,
faciliter la récupération des érections naturelles.

Ces traitements peuvent être prescrits à la demande du patient ou de principe (tendance actuelle) en vue d’une » rééducation « . Leurs avantages et inconvénients devront être précisés aux patients exactement comme pour le cancer de prostate. Une décision, non seulement partagée mais aussi appliquée par le médecin et le patient est le meilleur garant d’un résultat favorable, tant sur le plan du cancer que des séquelles. Ainsi, une bonne information sur l’intérêt d’un traitement médicamenteux précoce évite de laisser trop longtemps » éteinte » la sexualité (la fonction entretenant la fonction).

Informer = Optimiser

Les troubles sexuels liés au cancer de la prostate peuvent être minimisés si l’on respecte les étapes suivantes :

avant le traitement : meilleure information du couple soigné et meilleure sélection des risques sexuels (prise en compte du profil de risque de chaque patient),
pendant le traitement : l’amélioration des techniques de traitement,
après le traitement : emploi de traitements médicamenteux personnalisés précoces et suivi suffisamment long avec, si nécessaire, une réassurance.

Facteurs prédictifs

Les facteurs prédictifs pour le risque de dysfonctionnement érectile sont :

la capacité préopératoire,
la préservation des bandelettes nerveuses,
problèmes cardiovasculaires associés,
le stade de la tumeur,
l’expérience du thérapeute.

Il est également indispensable de tenir compte du traitement utilisé et de la durée de ce traitement.
Ainsi, une récupération est toujours possible après prostatectomie (jusqu’à 18-24 mois après l’opération), d’autant plus qu’un traitement médicamenteux » préventif » a été mis en place.

Tumeur : Masse anormale pouvant être d’origine bénigne ou maligne (cancer).

Dialogue médecin – patient

Pour tenter de concilier l’objectif du traitement tout en préservant la qualité de vie du patient, l’urologue (ou l’oncologue) doit aborder le problème de la sexualité avec le patient et, si possible, sa (son) partenaire. Le bilan du » statut » sexuel initial du patient (fonctions sexuelles, environnement, profil de risque, demandes et souhaits particuliers du patient) est un paramètre à part entière pour le choix du traitement immédiat et pour le suivi. Quoique le mot » cancer » soit toujours prioritaire, cette information permet souvent de rassurer le patient, car la demande et / ou la crainte quant aux séquelles sexuelles sont souvent masquées ou dissimulées. Le vécu du trouble sexuel et la demande du patient guideront la prise en charge médicale (d’un commun accord entre le médecin et le patient). Néanmoins, le recul clinique montre que la sexualité est au début un paramètre pertinent mais non prioritaire dans le choix du traitement pour une large majorité des patients. Par contre, une fois que le pronostic de la maladie a évolué favorablement, la demande et les attentes sexuelles reviennent souvent au premier plan, d’autant plus que l’homme (et la femme) est plus jeune et que le couple s’entend bien.

Pronostic : Prévision concernant l’évolution d’une maladie (y compris son issue). Le pronostic se réfère à l’évolution habituellement observée chez de nombreuses autres personnes présentant une maladie identique.